黨的二十屆三中全會(huì)對(duì)全面推進(jìn)緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提出了明確要求。推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體（以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫(yī)共體）建設(shè)是全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重大舉措，也是推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)和“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革、建立分級(jí)診療制度的有效抓手。國(guó)家衛(wèi)健委等9部門(mén)、省衛(wèi)健委等10部門(mén)分別就全面推進(jìn)醫(yī)共體建設(shè)印發(fā)指導(dǎo)意見(jiàn)和實(shí)施方案。市政協(xié)緊扣市委、市政府中心工作，將“推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè) 提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力”作為雙月協(xié)商議題。9月份以來(lái)，由左車(chē)寧副主席帶領(lǐng)調(diào)研組先后深入宜君縣、耀州區(qū)，詳細(xì)了解我市醫(yī)共體基礎(chǔ)設(shè)施配置、醫(yī)保支付流程、薪酬制度改革、人才隊(duì)伍建設(shè)方面情況及取得的成效和存在問(wèn)題；通過(guò)線上交流學(xué)習(xí)寶雞市眉縣、漢中市寧強(qiáng)縣等地醫(yī)共體建設(shè)成功做法；赴福建省泉州市、三明市考察學(xué)習(xí)醫(yī)共體建設(shè)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，并于11月13日召開(kāi)了市政協(xié)“推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè) 提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力”雙月協(xié)商座談會(huì)，深入?yún)f(xié)商、擴(kuò)大共識(shí)、提出建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下。

　　一、基本情況

　　市委、市政府不斷深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，扎實(shí)有效推進(jìn)醫(yī)共體建設(shè)，全市各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)能力大幅提升，連續(xù)五年孕產(chǎn)婦保持零死亡，居民健康素養(yǎng)水平25.79%，全市人均預(yù)期壽命78.5歲，主要健康水平指標(biāo)位居全省前列。其中四方面的工作富有特色，成效顯著。

　?。ㄒ唬┏掷m(xù)強(qiáng)化政府保障責(zé)任。“十四五”期間累計(jì)投入10億元，建成市婦幼保健院、市中醫(yī)院中醫(yī)特色重點(diǎn)醫(yī)院、市疾控應(yīng)急指揮和實(shí)驗(yàn)中心、宜君縣中醫(yī)院等項(xiàng)目，群眾就醫(yī)環(huán)境得到極大改善。

　?。ǘ┏掷m(xù)推進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新。獲批國(guó)家中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展示范試點(diǎn)項(xiàng)目，成立名中醫(yī)和岐黃學(xué)者等傳承工作室（站）34個(gè)，建成4個(gè)“陜西省名老中醫(yī)傳承工作室”和3個(gè)“中西醫(yī)協(xié)同旗艦科室”，在中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)率先推行“總中醫(yī)師制度”。

　?。ㄈ┏掷m(xù)推進(jìn)醫(yī)保聯(lián)動(dòng)改革。全市22家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展DRG付費(fèi)方式，集采藥品提質(zhì)擴(kuò)面增加至769種，高值醫(yī)用耗材擴(kuò)充至20大類(lèi)，均價(jià)降幅超過(guò)50%。

　?。ㄋ模┏掷m(xù)推進(jìn)醫(yī)共體提質(zhì)擴(kuò)面。宜君縣2家縣級(jí)醫(yī)院聯(lián)合10個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室組建醫(yī)共體。通過(guò)“一院一特色”專(zhuān)科建設(shè)、“縣域資源共享”等措施，鎮(zhèn)村級(jí)“孫思邈中醫(yī)堂”實(shí)現(xiàn)全覆蓋，遠(yuǎn)程醫(yī)療實(shí)現(xiàn)“鎮(zhèn)鎮(zhèn)通”，2023年宜君縣被評(píng)為“省級(jí)健康促進(jìn)縣”。耀州區(qū)和印臺(tái)區(qū)結(jié)合區(qū)域?qū)嶋H，由區(qū)人民醫(yī)院、區(qū)中醫(yī)院牽頭推進(jìn)醫(yī)共體建設(shè)，全面提升基層醫(yī)療服務(wù)能力。

　　二、存在問(wèn)題

　　（一）政府保障力度需加大。一是醫(yī)共體建設(shè)管理體制、協(xié)調(diào)機(jī)制尚不健全，部門(mén)協(xié)同合力發(fā)揮不夠；二是基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、設(shè)備購(gòu)置、人才培養(yǎng)等方面的投入和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉不足，縣域內(nèi)就診率不高；三是各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的協(xié)作不夠緊密，醫(yī)療服務(wù)協(xié)同不夠，醫(yī)療資源綜合效益未充分發(fā)揮。

　　（二）醫(yī)保支付制度需完善。一是醫(yī)保政策協(xié)同發(fā)展不足，職工在醫(yī)保政策的覆蓋面、住院起付線、報(bào)銷(xiāo)比例、門(mén)診統(tǒng)籌等方面優(yōu)于城鄉(xiāng)居民；二是醫(yī)保政策支付方式單一，現(xiàn)行醫(yī)保支付方式對(duì)提高基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量激勵(lì)作用發(fā)揮不足；三是醫(yī)保政策在推進(jìn)分級(jí)診療中向基層傾斜不顯著，引導(dǎo)患者在基層就診效果不明顯。

　?。ㄈ┬匠曛贫雀母镄枭罨?。一是績(jī)效考核指標(biāo)不夠科學(xué)，部分績(jī)效考核指標(biāo)設(shè)置不夠合理，過(guò)于注重量化指標(biāo)，缺乏動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制；二是績(jī)效工資分配不夠公平，總體上向一線和關(guān)鍵崗位傾斜，但仍存在部分科室和人員之間績(jī)效工資差異較大的情況；三是改革配套措施不夠完善，人事制度、財(cái)務(wù)管理、績(jī)效考核等相關(guān)配套措施不到位。

　?。ㄋ模┤瞬抨?duì)伍建設(shè)需優(yōu)化。一是人才結(jié)構(gòu)不合理，全市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)有衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員2151名，大多分布在區(qū)縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)以下高級(jí)崗位極少，中高級(jí)人才比例嚴(yán)重偏低，本科以上學(xué)歷人才極度缺少；二是激勵(lì)機(jī)制不足，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)離城市、工資待遇偏低，加劇了人才流失；三是基礎(chǔ)設(shè)施不優(yōu)，基層衛(wèi)生人員的學(xué)習(xí)生活環(huán)境，如食宿條件、業(yè)務(wù)場(chǎng)所等較為簡(jiǎn)陋，制約了基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍的發(fā)展。

　　三、對(duì)策建議

　?。ㄒ唬┙y(tǒng)籌謀劃加強(qiáng)協(xié)作，健全完善機(jī)制體系。一是加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。構(gòu)建集中統(tǒng)一的醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)體制、部門(mén)協(xié)作和議事決策機(jī)制，夯實(shí)各方責(zé)任，明晰醫(yī)共體建設(shè)方向和重點(diǎn)內(nèi)容。邀請(qǐng)專(zhuān)家學(xué)者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、社會(huì)公眾等參與醫(yī)共體建設(shè)決策，提高決策的科學(xué)性和民主性。建立決策執(zhí)行跟蹤機(jī)制，及時(shí)掌握決策執(zhí)行情況，對(duì)決策執(zhí)行過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行調(diào)整和完善。二是強(qiáng)化部門(mén)協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)。市委編辦、市發(fā)展改革委、市財(cái)政局、市人社局、市衛(wèi)健委、市市場(chǎng)監(jiān)管局、市醫(yī)保局等相關(guān)部門(mén)要齊心協(xié)力，密切配合，形成改革合力，認(rèn)真梳理數(shù)字化水平提升、人才隊(duì)伍建設(shè)、薪酬制度改革、醫(yī)保資金管理使用等方面政策，及時(shí)出臺(tái)配套措施，確保醫(yī)共體建設(shè)有序推進(jìn)。三是加快信息化建設(shè)。以縣級(jí)醫(yī)院為龍頭，整合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源，實(shí)行人員、財(cái)務(wù)、業(yè)務(wù)、信息等統(tǒng)一管理的醫(yī)共體模式，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源優(yōu)化配置。建立統(tǒng)一的區(qū)域衛(wèi)生健康信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)管理信息、診療和病案信息、公共衛(wèi)生服務(wù)信息等數(shù)據(jù)互聯(lián)互通互享，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)高效利用，提升患者就醫(yī)體驗(yàn)。四是健全完善監(jiān)督機(jī)制。明確考核指標(biāo)和方法，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)共體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、縣域內(nèi)就診率、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診量等方面的考核，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將患者留在基層。強(qiáng)化考核結(jié)果運(yùn)用，將監(jiān)督考核結(jié)果與醫(yī)共體的財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)保支付、績(jī)效工資總額等掛鉤。

　　（二）完善醫(yī)保支付制度，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。一是持續(xù)完善醫(yī)保協(xié)同機(jī)制。科學(xué)制定醫(yī)?；鸱峙浞桨福越y(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)參保人數(shù)所占比例和近三年基金使用情況為基礎(chǔ)，測(cè)算、核定醫(yī)共體年度醫(yī)?；鹗褂妙~度，推行醫(yī)共體多元化支付方式。健全“特例單一”機(jī)制，不斷優(yōu)化醫(yī)保DRG病種付費(fèi)結(jié)構(gòu)，增加特例患者在醫(yī)保年終清算中的占比，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)在收治危重、復(fù)雜病例時(shí)無(wú)后顧之憂。二是推動(dòng)醫(yī)保支付方式改革。完善醫(yī)共體“總額預(yù)付、結(jié)余留用”激勵(lì)約束機(jī)制，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和服務(wù)下沉。實(shí)行月預(yù)付制，每月底前，預(yù)付次月醫(yī)保基金月?lián)芨额~，預(yù)付費(fèi)用撥付至牽頭總醫(yī)院，有效緩解醫(yī)共體醫(yī)保費(fèi)用墊付壓力。三是積極推進(jìn)改革藥采形式。落實(shí)藥品和醫(yī)用耗材集采政策，規(guī)范實(shí)行藥品耗材統(tǒng)一采購(gòu)，減輕醫(yī)保基金的支出壓力，解決醫(yī)院、藥品供應(yīng)商、醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間的“三角債”關(guān)系，切實(shí)降低群眾的購(gòu)藥負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)更加規(guī)范。四是落實(shí)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。鎮(zhèn)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)在縣級(jí)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)上下浮20%，對(duì)于換藥、注射、輸液、采血等均質(zhì)化程度高的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，明確具體范圍，實(shí)現(xiàn)區(qū)域同城同價(jià)。落實(shí)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策，促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)診療、遠(yuǎn)程會(huì)診等醫(yī)療服務(wù)向基層延伸。五是推動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展。定點(diǎn)審批向基層傾斜，村級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)免費(fèi)開(kāi)通醫(yī)保專(zhuān)線，通過(guò)鄉(xiāng)村一體化管理等方式，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保即時(shí)結(jié)算，提高參?；颊叩木歪t(yī)便利性和醫(yī)療服務(wù)需求?？傤~控費(fèi)向基層傾斜，村級(jí)衛(wèi)生室城鄉(xiāng)居民門(mén)診統(tǒng)籌不設(shè)控費(fèi)指標(biāo)，以鄉(xiāng)村一體化藥品帶量采購(gòu)核算。轉(zhuǎn)診報(bào)銷(xiāo)向基層傾斜，醫(yī)共體內(nèi)上下級(jí)醫(yī)院住院轉(zhuǎn)診起付線實(shí)行“上減下免”。參保群眾在不具備相應(yīng)檢查檢驗(yàn)設(shè)備的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院治療期間，由上級(jí)醫(yī)院提供的檢查檢驗(yàn)服務(wù)的門(mén)診費(fèi)用，可納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院報(bào)銷(xiāo)結(jié)算范圍。

　?。ㄈ┥罨匠曛贫裙芾?，發(fā)揮激勵(lì)機(jī)制作用。一是加快推進(jìn)人事制度改革。實(shí)行人事統(tǒng)一管理，完善崗位設(shè)置、人員聘用、職稱(chēng)評(píng)定等制度，為薪酬制度改革提供有力支撐。建立科學(xué)績(jī)效工資分配模式，結(jié)合各科室的工作量、工作質(zhì)量、成本控制等因素實(shí)現(xiàn)合理的差異化分配，確保公平合理。二是完善人員績(jī)效考評(píng)指標(biāo)。打破人員工資與藥品、檢查化驗(yàn)、科室創(chuàng)收掛鉤的分配模式，加快建立體現(xiàn)崗位職責(zé)和技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值的薪酬體系。將手術(shù)數(shù)量、門(mén)診人次、治愈率等作為反映醫(yī)生工作成效的重要指標(biāo)；將護(hù)理患者數(shù)量、護(hù)理操作規(guī)范執(zhí)行次數(shù)等作為量化考核護(hù)士的依據(jù)。增加對(duì)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、團(tuán)隊(duì)協(xié)作等定性指標(biāo)考核，將患者評(píng)價(jià)、同事互評(píng)、領(lǐng)導(dǎo)評(píng)價(jià)和醫(yī)務(wù)人員在多學(xué)科會(huì)診、應(yīng)急救援等工作中的表現(xiàn)適量納入。三是健全考核指標(biāo)體系。加強(qiáng)考核組織和隊(duì)伍建設(shè)，加大對(duì)薪酬管理信息化建設(shè)的改造升級(jí)，實(shí)現(xiàn)薪酬核算、發(fā)放、統(tǒng)計(jì)分析等工作的自動(dòng)化和信息化。注重考核結(jié)果參考價(jià)值，發(fā)揮考核結(jié)果正向激勵(lì)作用。建立分配監(jiān)督機(jī)制，成立由醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)、工會(huì)代表、醫(yī)務(wù)人員代表等組成的監(jiān)督小組，對(duì)績(jī)效工資分配方案的制定、執(zhí)行過(guò)程進(jìn)行監(jiān)督。

　?。ㄋ模﹥?yōu)化人才隊(duì)伍建設(shè)，激發(fā)人才創(chuàng)新動(dòng)能。一是精準(zhǔn)引才。通過(guò)公租房保障、參加社保、職業(yè)培訓(xùn)教育等方面給予基層衛(wèi)生人才政策傾斜，打造人才聚集高地。對(duì)專(zhuān)業(yè)技術(shù)要求高的人員，如醫(yī)師和檢驗(yàn)人員，優(yōu)先使用編制保障；對(duì)護(hù)士、導(dǎo)醫(yī)等其他人員可通過(guò)勞務(wù)派遣、購(gòu)買(mǎi)服務(wù)等方式予以補(bǔ)充。二是精細(xì)育才。完善人才培養(yǎng)機(jī)制，加強(qiáng)人才教育管理，搭建經(jīng)驗(yàn)交流平臺(tái)，不斷激發(fā)衛(wèi)生人才工作熱情。優(yōu)化內(nèi)部專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)職稱(chēng)結(jié)構(gòu)，適度提高高級(jí)職稱(chēng)占比。落實(shí)衛(wèi)生人員參加繼續(xù)教育的有關(guān)規(guī)定，定期組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)。通過(guò)與上級(jí)醫(yī)院建立合作關(guān)系，定期選派衛(wèi)生人員到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行學(xué)習(xí)交流，促進(jìn)知識(shí)更新，提升專(zhuān)業(yè)水平。三是精確用才。完善衛(wèi)生人才科學(xué)評(píng)價(jià)體系，建立工作強(qiáng)度、服務(wù)質(zhì)量、運(yùn)行效率、滿意度相結(jié)合的績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，突出“能者上、庸者下”的用人原則，多渠道、全方位搭建人才成長(zhǎng)平臺(tái)。四是精心留才。在完善住房等硬件環(huán)境的基礎(chǔ)上，從方便戶籍登記、子女入學(xué)等熱點(diǎn)難點(diǎn)問(wèn)題入手，強(qiáng)化優(yōu)秀人才關(guān)愛(ài)措施，解決人才后顧之憂，持續(xù)優(yōu)化人才生態(tài)環(huán)境。將基層衛(wèi)生人員各項(xiàng)合規(guī)的津貼、補(bǔ)貼、機(jī)構(gòu)運(yùn)行以及醫(yī)療設(shè)備的購(gòu)置和日常維護(hù)維修費(fèi)用等列入財(cái)政預(yù)算，動(dòng)態(tài)調(diào)整和提高基層工作人員的待遇，持續(xù)優(yōu)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的辦公居住環(huán)境，讓專(zhuān)業(yè)技術(shù)人才能安心留在基層服務(wù)群眾。